Sei cliente della clinica? * ---SiNo La prescrizione di un farmaco è un atto medico che richiede la conoscenza dello stato di salute del paziente. Si invitano gli utenti non clienti della clinica a rivolgersi al proprio medico veterinario Lo staff medico si riserva di richiedere almeno un consulto telefonico prima dell'effettiva emissione la ricetta. Dati del proprietario Cognome * Nome * Codice Fiscale * Telefono * La tua email * Indirizzo * Cap * Città * Dati dell'animale Animale * ---CaneGatto Età Animale * Peso * Microchip * Farmaci richiesti 123 Si ricorda che i farmaci anticonvulsivanti a base di barbiturici (Phenoleptil, Soliphen, ecc.) non possono essere prescritti con ricetta elettronica veterinaria ma con ricetta semplice non ripetibile. Primo farmaco Nome commerciale del farmaco richiesto* Posologia* (nr di compresse, capsule, etc. e intevallo di somministrazione. Es: una compressa, due volte al giorno - una compressa e mezza una volta al giorno) Sono noti effetti collaterali/allergie al suddetto farmaco? * ---SiNo Quali? * Secondo farmaco Nome commerciale del farmaco richiesto* Posologia* (nr di compresse, capsule, etc. e intevallo di somministrazione. Es: una compressa, due volte al giorno - una compressa e mezza una volta al giorno) Sono noti effetti collaterali/allergie al suddetto farmaco? * ---SiNo Quali? * Terzo farmaco Nome commerciale del farmaco richiesto* Posologia* (nr di compresse, capsule, etc. e intevallo di somministrazione. Es: una compressa, due volte al giorno - una compressa e mezza una volta al giorno) Sono noti effetti collaterali/allergie al suddetto farmaco? * ---SiNo Quali? * Motivo della richiesta?* All'attenzione del * Non ho un veterinario di riferimentoDr. PonariDr. BottariniDr. CabibboDr. GiancateriniDr.ssa MilanesiDr.ssa RicciDr.ssa GalvaniDr.ssa D’AngeloDr.ssa AgnelloDr.ssa MarroneDr.ssa ZanettiDr. RossiDr.ssa Dravelli Note Acconsento al trattamento dei dati per il solo scopo dell'emissione della ricetta * Campo obbligatorio
